Sistem Informasi Rekam Medis

Salah satu upaya untuk mencapai indonesia sehat adalah dengan upaya meningkatkan dan memeliharan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau. Untuk mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan tersebut, perlu dukungan tenaga kesehatan yang berkualitas dan profesional, seperti tercantum dalam undang-undang RI No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, pasal 32 ayat 4 dinyatakan bahwa pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan, hanya dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan yang menunjang terhadap keberhasilan pencapaian indonesia sehat tersebut adalah perawat. Untuk itu perawat sebagai bagian dari tenaga kesehatan secara menyeluruh berkontribusi pada pelayanan kesehatan melalui praktik keperawatan. Praktik keperawatan merupakan suatu tindakan keperawatan profesional yang dilandasi oleh kaidah ilmu pengetahuan, kode etik adan etika keperawatan yang merupakan pedoman bagi perawat dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, sehingga dapat menjamin masyarakat mendapatkan pelayanan yang bertanggung jawab dan etis.

Bentuk pelayanan yang bertanggung jawab dan etis tidak hanya memberikan  langsung pelayanan keperawatan ke pasien dalam bentuk memberikan preventif, tindakan keperawatan maupun kuratif. Namun selain hal tersebut ada hal yang termasuk salah satu indikator pelayan pelayanan yang bertanggung jawab dan etis rekam medis pasien.

Dewasa ini pencatatan  rekam medis sudah banyak yang menggunkan alat bantu modern yaitu dengan menggunkan komputer. Namun hal tersebut masih bersifat stand alone artinya masih berdiri sendiri antar Puskesmas atau rumah sakit maupun klinik dengan demikian jika seorang pasien akan berobat di puskesmas yang satu dengan puskesmas yang lain maka pencatatan Rekam Medis pasien harus di catat kembali dan bisa jadi rekam medis pasien yang berbeda puskesmas akan mengalami perbedaan, tentunya ini akan mengalami gangguan dalam hal pelayanan kepada pasien.  Serta akan menggunakan sumber daya yang banyak. Untuk mengatasi masalah tersebut harus di buat sebuah sistem rekam medis yang terkoneksi antar puskesmas dan rumah sakit. Dengan terkoneksinya rekam medis antar puskesmas dan rumah sakit diagnosis keperawatan melengkapi kebutuhan tersebut dan membantu menetapkan praktik keperawatan dengan cepat dengan menggambarkan kondisi pasien serta dapat mengambil tindakan dalam perawatan yang lebih akurat dan cepat. Diagnosis keparawatan menyertakan pemikiran kritis dan pembuatan keputusan, serta menyediakan istilah yang dipahami secara universal dan konsisten diantara para perawat yang bekerja pada beragam tempat, termasuk rumah sakit, puskesmas, klinik. Pencatatan secara terdistribusi atau terkoneksi antara puskesmas sehingga data pasien dapat selalu tersimpan pada satu komputer yang bisa di akses dari puskesmas dimana saja.

Rekam medis dalam artian sederhana merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi kedadaan pasien. Tetap bukan hanya itu saja rekam medis mempunyai arti yang sangat luas bukan hanya sekedar pencatatan akan tetapi pempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggara rekam medis  dimulai pada saat diterimanya pasien di Puskesmas atau Rumah Sakit dilanjutkan dengan proses pencatatan oleh tenaga kesehatan selama pasien mendapatkan pelayanan medis dilanjutkan pengolahan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat, atau untuk keperluan lainya.

Isi rekam medis data-data harus dimasukkan dalam medical record dibedakan untuk pasien di unit rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis

1.Data administrasi terdiri dari :

a.       Indentitas Dasar

b.       Identitas sosial

c.        Keuangan

d.       Persetujuan masuk

e.        Persetujuan pemberian/pelepasan informasi

f.        Persetujuna pemberian (informed Consent)

2. Data Klinis

a.       Data medis

1.       Anamesis penyakit

·      Identitas Pasien( nama, jenis kelamin, umur, alamat, status perkawinan, pekerjaan, agama, suku bangsa)

·      Keluhan Utana

·      Penyakit sekarang

·      Riwayat penyakit dahulu

·      Riwayat penyakit keluarga

·      Review sistem tubuh

2.       Pemeriksaan fisik (Physical Examination)

3.       Perintah dokter

4.       Catatan perkembangan

5.       Laporan patologi

6.       Laporan pencitraan (X-ray report)

7.       Laporan Elektrokardiografi (EKG)

8.       Laporan Elektromiografi

9.       Laporan operasi

10.    Laporan anestesi

11.    Laporan Recoveri Room

b.       Data perawatan

1.       Catatan Admision

2.       Catatan lanjutan

3.       Catatan  Discharge

4.       Lembar grafik

5.       Lembar pemberian obat

6.       Asuhan keperawatan

7.        

c.        Data Tambahan/penunjang

1.       Laporan laboratorium medis

2.       Laporan Rehabilitasi Medis

Isi rekam medis dari unit rawat jalan menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 berisi tentang :

a.       Identitas pasien

b.       Tanggal dan waktu

c.        Hasil anamesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d.       Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e.        Diagnosis

f.        Rencana Penatalaksaan

g.        Pengobatan dan / atau tindakan

h.       Pelayan lain yang diberikan

i.         Intuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

j.         Persetujuan tindakan bila diperlukan

Isi rekam medis dari unit rawat inap menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 berisi tentang :

a.       Identitas pasien

b.       Tanggal dan waktu

c.        Hasil anamesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d.       Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e.        Diagnosis

f.        Rencana penatalaksaan

g.        Pengoban dan /atau tindakan

h.       Persetujuan tindakan bila diperlukan

i.         Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j.         Ringkasan pulang

k.       Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

l.         Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m.     Untuk pasien  kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 berisi tentang :

a.       Identitas pasien

b.       Tanggal dan waktu

c.        Hasil anamesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit

d.       Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

e.        Diagnosis

f.        Rencana penatalaksaan

g.        Pengoban dan /atau tindakan

h.       Persetujuan tindakan bila diperlukan

i.         Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

j.         Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

k.       Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana  pelayanan kesehatan lain

Data yang diperlukan dalam rekam medis tersebut dituangkan dalam Tabel, dan di simpan dalam satu database dimana untuk rawa inap terdiri dari :

1. Tabel Ringkasan masuk dan keluar
         Menjadi Tabel paling depan, Tabel ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan RS Berisi tentang :
    a. Identitas pasien (nama pasien, no. RM, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat,
       pekerjaan)
    b. Cara penerimaan pasien (melalui instansi apa)
    c. Cara masuk (dikirim oleh)
    d. Status perkawinan
    e. Keikut serta dalam PHB / asuransi lain
    f. Nama penanggung jawab dan alamatnya
    g. Nama keluarga terdekat dan alamatnya
    h. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
    i. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
    j. Lama dirawat
    k. Diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi)
    l. Operasi / tindakan (jika ada)
    m. Anastesi yang diberika (jika ada)
    n. Infeksi nosokomial (jika ada)
    o. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat
    p Tranfusi darah (jika ada)
    q. Keadaan keluar
    r. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat

    Cara pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar :
    - Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas  penerimaan pasien
    - Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dilakukan oleh perawat di ruangan

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
        Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter yang menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan / pengobatan terhadap seorang pasien
    Pokok - pokok pengisian Anamnesa
    Keluhan utama :
    a. Riwayat penyakit sekarang
    b. Riwayat yang pernah diderita
    c. Riwayar keluarga
    d. Keadaan sosial
    e. Pengetahuan ulang sistemik

    Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal :
    a. Inpeksi : Melihat keseluruhan tubuh
    b. Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh
    c. Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari / alat, mendengar suaranya dan  meneliti tingkat resistensinya
    d. Aukultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis di dalam tubuh

3. Tabel / Lembaran Grafik
    a. Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien
    b. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai daat pasien mulai dirawat
    c. Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan
    d. Dapat juga diisi inTabelasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet, dll

4. Tabel. Perjalanan Penyakit, Perintah dokter dan Pengobatan
    a. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis / paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
    b. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati :
        a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah
        b) Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi  perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar - benar bertanggung jawab pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas  perintah tersebut.
        c) Untuk mehindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak sering terjadi
        d) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit
        e) Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan  yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri
        f) Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya
        g) Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar  tanpa persetujuan
        h) Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / diminta oleh dokter harus ada di dalam rekam medis
        i) Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan
        j) Catatan medis harus diisi, laporan - laporan tindakan / pengobatan yang diperintahkan kepada  para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya.

5. Tabel. Catatan Perkembangan
    - Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditanda  tangani dokter
    - Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk
    - Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
    - Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal

    Catatan perkembangan dapat berupa :
    a. Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta - fakta penting yang  belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
    b. Fakta dapat diperoleh dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari RS lain
    c. Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
    d. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya
    e. Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa

6. Tabel. Catatan Perawat / Bidan
    - Catatan perawatan / bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah diberikan pada pasien
    - Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan dan pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut
    - Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan dokter

    Kegunaan Catatan Perawatan :
    a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
        Ini adalah catatan hal - hal yang penting oleh perawat, yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
    b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut 
  c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan  Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan  yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut
    d. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis  Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi :
        a) Tanggal dan jam
        b) Catatan - catatan tentang keadaan pasien, gejala - gejala yang tampak
        c) Pengobatan yang dilakukan
        d) Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yang diberikan

7. Tabel. Hasil Pemeriksaan Lab / Rontgen
    - Tabel ini dipakai untuk meletakan  hasil pemeriksaan lab / rontgen yang
      dilakukan pada pasien
    - Cara meletakkan  hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas

8. Tabel. Ringkasan Keluar (Resume)
    - Resume / Ringkasan dialkuakn pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
    - Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seorang dokter dalam merawat  pasien
    - Selain itu resume atau ringkasan harus dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge
    - Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak wal sampai akhir perawatan
    - Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk kasus - kasus kecelakaan ringan.
    - Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan inTabelasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya
    - Resume ditulis segera setelah pasien keluar
    - Resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat)
    - Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak  dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian

    Tujuan dibuat Resume :
    a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan  yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS
    b. Sebagai bahan penilaian staf medis RS 
 c. Untuk memebuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan  atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi pengadilan, pendidikan dll.
    d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau  dokter yang menerima rujukan
    e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang  pernah mereka rawat.

    Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan - pertanyaan sebagai berikut :
    a. Mengapa pasien masuk RS (pernyataan klinis singkat tentang keluha utama dan riwayat penyakit sekarang)
     b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan lab, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
    c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien komplikasi dan konsultasi)
    d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
    e. Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjuan untuk datang lagi)

Resume meliputi :
a. Identifikasi pasien
b. Identifikasi masalah, cara pemecahan masalah dan hasilnya
c. Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan pasien waktu masuk dan selama perawatan,  hasil pemeriksaan klinik dan laoratorium yang penting sejak awal sampai selesai perawatan, penanganan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit dan rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan
d. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah - masalah  yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter menangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya
e. Resume juga harus memuat saran - saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume tadi.