Sistem Informasi Rekam Medis
Salah
satu upaya untuk mencapai indonesia sehat adalah dengan upaya meningkatkan dan
memeliharan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau. Untuk
mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan tersebut, perlu dukungan tenaga
kesehatan yang berkualitas dan profesional, seperti tercantum dalam
undang-undang RI No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, pasal 32 ayat 4
dinyatakan bahwa pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu
kedokteran dan ilmu keperawatan, hanya dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan
yang menunjang terhadap keberhasilan pencapaian indonesia sehat tersebut adalah
perawat. Untuk itu perawat sebagai bagian dari tenaga kesehatan secara
menyeluruh berkontribusi pada pelayanan kesehatan melalui praktik keperawatan.
Praktik keperawatan merupakan suatu tindakan keperawatan profesional yang
dilandasi oleh kaidah ilmu pengetahuan, kode etik adan etika keperawatan yang
merupakan pedoman bagi perawat dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat,
sehingga dapat menjamin masyarakat mendapatkan pelayanan yang bertanggung jawab
dan etis.
Bentuk
pelayanan yang bertanggung jawab dan etis tidak hanya memberikan langsung pelayanan keperawatan ke pasien
dalam bentuk memberikan preventif, tindakan keperawatan maupun kuratif. Namun
selain hal tersebut ada hal yang termasuk salah satu indikator pelayan
pelayanan yang bertanggung jawab dan etis rekam medis pasien.
Dewasa
ini pencatatan rekam medis sudah banyak
yang menggunkan alat bantu modern yaitu dengan menggunkan komputer. Namun hal
tersebut masih bersifat stand alone artinya masih berdiri sendiri antar
Puskesmas atau rumah sakit maupun klinik dengan demikian jika seorang pasien
akan berobat di puskesmas yang satu dengan puskesmas yang lain maka pencatatan
Rekam Medis pasien harus di catat kembali dan bisa jadi rekam medis pasien yang
berbeda puskesmas akan mengalami perbedaan, tentunya ini akan mengalami
gangguan dalam hal pelayanan kepada pasien.
Serta akan menggunakan sumber daya yang banyak. Untuk mengatasi masalah
tersebut harus di buat sebuah sistem rekam medis yang terkoneksi antar
puskesmas dan rumah sakit. Dengan terkoneksinya rekam medis antar puskesmas dan
rumah sakit diagnosis keperawatan melengkapi kebutuhan tersebut dan membantu
menetapkan praktik keperawatan dengan cepat dengan menggambarkan kondisi pasien
serta dapat mengambil tindakan dalam perawatan yang lebih akurat dan cepat.
Diagnosis keparawatan menyertakan pemikiran kritis dan pembuatan keputusan,
serta menyediakan istilah yang dipahami secara universal dan konsisten diantara
para perawat yang bekerja pada beragam tempat, termasuk rumah sakit, puskesmas,
klinik. Pencatatan secara terdistribusi atau terkoneksi antara puskesmas sehingga data pasien dapat selalu tersimpan pada
satu komputer yang bisa di akses dari puskesmas dimana saja.
Rekam
medis dalam artian sederhana merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang
kondisi kedadaan pasien. Tetap bukan hanya itu saja rekam medis mempunyai arti
yang sangat luas bukan hanya sekedar pencatatan akan tetapi pempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggara rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien di
Puskesmas atau Rumah Sakit dilanjutkan dengan proses pencatatan oleh tenaga
kesehatan selama pasien mendapatkan pelayanan medis dilanjutkan pengolahan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman karena pasien
datang berobat, dirawat, atau untuk keperluan lainya.
Isi
rekam medis data-data harus dimasukkan dalam medical record dibedakan untuk
pasien di unit rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Setiap pelayanan
baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis
1.Data
administrasi terdiri dari :
a. Indentitas
Dasar
b. Identitas
sosial
c.
Keuangan
d. Persetujuan
masuk
e.
Persetujuan pemberian/pelepasan
informasi
f.
Persetujuna pemberian (informed Consent)
2.
Data Klinis
a. Data
medis
1. Anamesis
penyakit
· Identitas
Pasien( nama, jenis kelamin, umur, alamat, status perkawinan, pekerjaan, agama,
suku bangsa)
· Keluhan
Utana
· Penyakit
sekarang
· Riwayat
penyakit dahulu
· Riwayat
penyakit keluarga
· Review
sistem tubuh
2. Pemeriksaan
fisik (Physical Examination)
3. Perintah
dokter
4. Catatan
perkembangan
5. Laporan
patologi
6. Laporan
pencitraan (X-ray report)
7. Laporan
Elektrokardiografi (EKG)
8. Laporan
Elektromiografi
9. Laporan
operasi
10. Laporan
anestesi
11. Laporan
Recoveri Room
b. Data
perawatan
1. Catatan
Admision
2. Catatan
lanjutan
3. Catatan Discharge
4. Lembar
grafik
5. Lembar
pemberian obat
6. Asuhan
keperawatan
7.
c.
Data Tambahan/penunjang
1. Laporan
laboratorium medis
2. Laporan
Rehabilitasi Medis
Isi
rekam medis dari unit rawat jalan menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008
berisi tentang :
a. Identitas
pasien
b. Tanggal
dan waktu
c.
Hasil anamesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e.
Diagnosis
f.
Rencana Penatalaksaan
g.
Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayan
lain yang diberikan
i.
Intuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik
j.
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Isi
rekam medis dari unit rawat inap menurut PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008 berisi
tentang :
a. Identitas
pasien
b. Tanggal
dan waktu
c.
Hasil anamesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e.
Diagnosis
f.
Rencana penatalaksaan
g.
Pengoban dan /atau tindakan
h. Persetujuan
tindakan bila diperlukan
i.
Catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan
j.
Ringkasan pulang
k. Nama
dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l.
Pelayanan lain yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik
Isi
rekam medis untuk pasien gawat darurat menurut PERMENKES No.
269/MENKES/PER/III/2008 berisi tentang :
a. Identitas
pasien
b. Tanggal
dan waktu
c.
Hasil anamesis, mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e.
Diagnosis
f.
Rencana penatalaksaan
g.
Pengoban dan /atau tindakan
h. Persetujuan
tindakan bila diperlukan
i.
Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j.
Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k.
Sarana transportasi yang digunakan bagi
pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
Data yang diperlukan dalam rekam medis tersebut dituangkan dalam Tabel, dan di simpan dalam satu database dimana untuk rawa inap terdiri dari :
1. Tabel Ringkasan masuk dan keluar
Menjadi Tabel paling depan, Tabel ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan RS Berisi tentang :
a. Identitas pasien (nama pasien, no. RM, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat,
pekerjaan)
b. Cara penerimaan pasien (melalui instansi apa)
c. Cara masuk (dikirim oleh)
d. Status perkawinan
e. Keikut serta dalam PHB / asuransi lain
f. Nama penanggung jawab dan alamatnya
g. Nama keluarga terdekat dan alamatnya
h. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
i. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
j. Lama dirawat
k. Diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi)
l. Operasi / tindakan (jika ada)
m. Anastesi yang diberika (jika ada)
n. Infeksi nosokomial (jika ada)
o. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat
p Tranfusi darah (jika ada)
q. Keadaan keluar
r. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
Cara pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar :
- Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu masuk dicatat oleh petugas penerimaan pasien
- Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai keluar dilakukan oleh perawat di ruangan
2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter yang menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan / pengobatan terhadap seorang pasien
Pokok - pokok pengisian Anamnesa
Keluhan utama :
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat yang pernah diderita
c. Riwayar keluarga
d. Keadaan sosial
e. Pengetahuan ulang sistemik
Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal :
a. Inpeksi : Melihat keseluruhan tubuh
b. Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh
c. Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari / alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya
d. Aukultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis di dalam tubuh
3. Tabel / Lembaran Grafik
a. Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan pernafasan seorang pasien
b. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai daat pasien mulai dirawat
c. Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan
d. Dapat juga diisi inTabelasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk lab, diet, dll
4. Tabel. Perjalanan Penyakit, Perintah dokter dan Pengobatan
a. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis / paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
b. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah
b) Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukan dia benar - benar bertanggung jawab pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar - benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.
c) Untuk mehindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun lewat telepon ini tidak sering terjadi
d) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit
e) Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri
f) Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya
g) Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan
h) Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / diminta oleh dokter harus ada di dalam rekam medis
i) Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan
j) Catatan medis harus diisi, laporan - laporan tindakan / pengobatan yang diperintahkan kepada para medis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya.
5. Tabel. Catatan Perkembangan
- Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditanda tangani dokter
- Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk
- Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
- Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal
Catatan perkembangan dapat berupa :
a. Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta - fakta penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik
b. Fakta dapat diperoleh dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari RS lain
c. Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
d. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya
e. Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa
6. Tabel. Catatan Perawat / Bidan
- Catatan perawatan / bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah diberikan pada pasien
- Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan, perawatan dan pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut
- Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau perawat dengan dokter
Kegunaan Catatan Perawatan :
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Ini adalah catatan hal - hal yang penting oleh perawat, yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat / bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut
d. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi :
a) Tanggal dan jam
b) Catatan - catatan tentang keadaan pasien, gejala - gejala yang tampak
c) Pengobatan yang dilakukan
d) Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yang diberikan
7. Tabel. Hasil Pemeriksaan Lab / Rontgen
- Tabel ini dipakai untuk meletakan hasil pemeriksaan lab / rontgen yang
dilakukan pada pasien
- Cara meletakkan hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas
8. Tabel. Ringkasan Keluar (Resume)
- Resume / Ringkasan dialkuakn pada akhir masa perawatan dan merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan masalah seorang pasien selama dirawat di rumah sakit.
- Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban seorang dokter dalam merawat pasien
- Selain itu resume atau ringkasan harus dapat dijadikan jawaban untuk bentuk perwujudan transfer of knowladge
- Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh data sejak wal sampai akhir perawatan
- Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk kasus - kasus kecelakaan ringan.
- Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan inTabelasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya
- Resume ditulis segera setelah pasien keluar
- Resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk memudahkan dokter melihat)
- Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume tetapi dibuat laporan sebab kematian
Tujuan dibuat Resume :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di RS
b. Sebagai bahan penilaian staf medis RS
c. Untuk memebuhi permintaan dari badan - badan resmi atau perorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan dari seorang pasien, seperti asuransi pengadilan, pendidikan dll.
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima rujukan
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan - pertanyaan sebagai berikut :
a. Mengapa pasien masuk RS (pernyataan klinis singkat tentang keluha utama dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan lab, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjuan untuk datang lagi)
Resume meliputi :
a. Identifikasi pasien
b. Identifikasi masalah, cara pemecahan masalah dan hasilnya
c. Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan pasien waktu masuk dan selama perawatan, hasil pemeriksaan klinik dan laoratorium yang penting sejak awal sampai selesai perawatan, penanganan selama dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit dan rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan
d. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan dilengkapi dengan masalah - masalah yang masih belum dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas. Dengan demikian dokter menangani selanjutnya secara cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap pasiennya
e. Resume juga harus memuat saran - saran, yang merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang disertakan pada resume tadi.
